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  轉介單位類別：

 

 轉介單位名稱：
  轉介單位電話：
  轉介單位地址
  轉介單位承辦人員：
  轉介單位承辦人員身分證號：
  轉介單位承辦人員手機電話：
  轉介單位承辦人員e-mail：
  轉介單位承辦人員傳真：

 
※ 年度：
※ 個案來源：
※ 福利類別：一般中低收入戶低收入戶特殊境遇婦女身心障礙者
其他
※ 案主姓名：　必填 若案主過世，請以家屬擔任案主
※ 案主電話：　填寫範例：02-27548388#715
　案主電話2：　填寫範例：02-27548388#715
　案主手機：　
※ 身分類別：本國非本國
※ 案主身分證字號：　第一碼英文請大寫
※ 案主戶籍地： - 郵遞區號3+3碼
※ 案主現居地： - 郵遞區號3+3碼
同戶籍
※ 案主出生年月日：現年歲　填寫範例：民國年為3位數，如民國92年12月6日，請填0921206。
　案主教育程度：不識字小學國中高中(職)專科大學研究所或以上
　案主婚姻狀況：未婚已婚同居分居離異喪偶　子/女：人
※ 案主健康狀況：良好疾病 / 意外 / 失能其他
※ 日常生活功能：正常需要他人幫忙需要輔助用具完全無法自行活動
※ 案主住屋狀況：自宅(無貸款)自宅(有貸款)租屋(租金 元/月)借住
其他(請詳述於案家背景)
※ 案主家居狀況：與家人同住(請另述於案家背景)獨居醫療養護中心其他
※ 案主經濟來源：自己有工作政府補助父母扶養子女提供親友提供配偶提供
其他(請另述於案家背景)
※ 案主就業情形：未就業，原因：未達就業年齡 年邁無法工作 因疾病無工作能力
　　　　　　　　　 無工作技能 缺乏工作機會 無工作意願 其他
就業中，正職 兼職 臨時工 　
任職單位：　
職業類別：
　案主保險情形：全民健保勞保公保農保軍保福保漁保商業保險其他(請另述於案家背景)
※ 案主家庭背景、家庭成員與主要經濟狀況：

※ 具體說明案家遭遇的困難：

※ 需要何種協助，並具體說明本補助款項之運用情形：

※ 其他補助狀況（請說明個案已取得哪些單位協助、補助時間、金額與物資項目）：
金融機構輸入範例
※ 金融機構：　選擇”000農、漁會”請自填金融代碼7碼
※ 金融代碼：　銀行總代號+分支代號共7碼
※ 分行名稱：　
※ 帳號：　
※ 戶名：　
  　


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